信州おぶせ　小林農園　FAX専用オーダー用紙

送信日　　月　　日
お申込者 ふりがな 自宅電話
ご住所　〒 （　　　　）　　-　　
ふりがな ＦＡＸ
お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （　　　　）　　-
Ｅメールアドレス
　　　　
お届け先が異なる場合のみご記入ください
お届け先 ふりがな ふりがな 自宅電話
ご住所　〒 お名前 （　　　）　　-

お申し込み内容
商品名 サイズ（㎏） 数量 金額
　　　　　　　　 　 　 　
　　　　　　　 　 　 　
　　　　　　　 　 　 　
送料を計算し改めてご連絡いたします。クール便をご希望の場合または時間指定は
その旨を通信欄等へ記載ください。		 　

　　　　　

通信欄
FAX番号　TEL　026-247-3866